部 门

　　姓名

　　参工时间

　　工作岗位

　　专任老师£

　　行政坐班£

　　性别

　　联系电话

　　请假时间： 年 月 日至 年 月 日（共计： 天）

　　请假事由：

　　 本人签字：

　　 年 月 日

　　部门主要负责人或二级学院（部）书记审批意见:

　　签字（盖章）：

　　 年 月 日

　　分管院领导或二级学院（部）联系院领导审批意见:

　　 签 字：

　　 年 月 日